沿革と脳血管内治療の歴史

2007年に日本専門医・認定制機構に加盟する時に、脳血管内治療専門医教育指針を滝　和郎理事長の命を受け、坂井信幸会長、宮地 茂次期会長が作成したが公表には至らなかった。その後、日本専門医機構の専門医制度の整備に備え、脳血管内治療専門医制度整備基準が江面正幸専門医制度委員長らによってとりまとめられた。2019年11月の理事会で、脳血管内治療専門医研修カリキュラム、専門医研修手帳が採択され、2020年から脳血管内治療専門研修を開始する専攻医は専攻医登録と研修手帳を活用することが開始された。

脳血管内治療のテキストとしてはじめてロシアの血管内治療法のテキストの翻訳本が出版されたのは1989年である。初期には前述の血管内手術法研究会講演集の講演集や学会誌がほとんど唯一の情報源であったが、今世紀に入ってからは、続々と症例をもとにした教科書や疾患別の解説書など広く読まれる内容の整ったテキストが多数出版されるようになり、学会員の生涯教育に役に立っている。

脳血管内治療は脳血管撮影を基本に行われるが、脳血管撮影の歴史は古く、1927年にEgas Monizが、続いてほぼ同時期に我が国で名古屋大学初代外科教授である齋藤 眞が脳血管撮影を開発した。その後まもなく静脈カテーテル法が発明され、1941年にはFarinasが動脈カテーテル法を考案した。画期的なbreakthroughは、1953年Seldingerによる経皮的選択的血管造影法の開発であり、これが現在も全ての血管造影、血管内治療の基本となっている。アプローチ法については、従来鼠蹊部穿刺による経大腿動脈法であったが、近年循環器領域などで広く行われている経橈骨動脈法の普及により、患者への侵襲が一層軽減された。

撮影法については、当初は連続フィルム撮影であったため、造影剤の入る前のマスクフィルムを白黒反転させて血管造影フィルムと重ね合わせることで骨部分を除去するマニュアルサブトラクション法が主流であったが、1990年ごろよりデジタルサブトラクション法（DSA）が登場してリアルタイムのサブトラクションが可能となり、血管構築の理解に極めて有用となった。その後回転撮影の進歩とともに、回転の各角度でサブトラクションを行う3D-DSAが開発され、三次元的把握が容易となっている。現在高解像度バイプレーン装置、IVR-CTおよびCone beam CTの一般化により、多面的多角的な画像情報が得られるようになった他、カラー表示により位相の変化を視覚化することも可能になった。また、造影剤も非イオン性造影剤の普及により血管刺激及び高浸透圧による合併症が減少した。

1904年、Dawbarnがパラフィンとワセリンを頸動脈に注入し、顔面肉腫の栄養血管を塞栓したのが頭頚部塞栓術の最初の報告とされる。1931年にはBrooksが筋肉片を用いて外傷性頸動脈海綿静脈洞瘻を閉塞し、これが選択的塞栓術の端緒となった。その後、この「流れに任せて運ぶ」手技はflow-guide catheterへと発展した。

我が国では滝らが開発したleak balloonが1980年代に脳動静脈奇形治療へ応用され、塞栓術の臨床応用が広がった。1974年にはロシアのSerbinenkoが離脱式バルーンを開発し、Debrun型、Hieshima型など使いやすいバルーンが登場して世界的に普及した。

液体塞栓物質としては、Luessenhopらが1960年にmetylcyanoacrylateを用い、その後IBCAからNBCAへと発展した。1990年代には衣笠らのCAP、高橋らのPVacなどが国内で開発され、21世紀には滝らが30年前に提唱した析出型塞栓物質EVALがOnyx™として製品化された。これにより高い塞栓率が実現し、硬膜動静脈瘻への適用も広がった。

固体塞栓物質ではpolyvinylalcohol（PVA）particleが広く用いられ、Embosphere™などの製品が普及している。血管閉塞用コイルは1975年のGianturcoによる報告に始まり、fiber付きや渦巻き型コイルが開発された。現在では慢性硬膜下血腫の治療・再発予防など新しい適応も見出されている。

脳動脈瘤塞栓術は離脱式バルーンによる親動脈閉塞から始まり、1990年代にGuglielmiによる離脱式コイル（GDC）の登場で瘤内塞栓術が確立した。日本でも1995年に導入され、以後改良が重ねられている。バルーンアシスト法、ステントアシスト法、Flow Diverterの発展により治療選択肢は大きく広がった。本邦独自のダブルカテーテル法や、新しいflow disruptorなども登場し、技術革新は続いている。

経皮的血管形成術（PTA）の概念は、1964年にDotterらが四肢血管閉塞に対して行ったブジー式拡張術に始まる。1974年にはGruentzigらがバルーンカテーテルを発明し、安全性と確実性が飛躍的に向上した。

ステントは1969年にDotterらが四肢血管に初めて使用し、1986年にはSigvartが冠動脈に自己拡張型ステントを導入、1990年にはRoubinやSchatzがバルーン拡張型を開発した。頸動脈狭窄症では当初他部位用ステントが用いられていたが、21世紀に入り頸動脈専用ステントが次々と登場し、プロテクションデバイスとの併用で成績が安定した。本邦では近位・遠位の血流コントロールによる確実な保護下で行うCAS（頸動脈ステント留置術）が主流となり、安全性と成績が高く評価されている。

頭蓋内動脈狭窄に対しても、細径バルーンによるPTAが早期から行われ、後に冠動脈用ステントに代わりWingspan™が認可された。しかしSAMPRIS試験以降は適応が限定的となっている。一方、静脈洞閉塞など静脈系疾患に対しても血管形成術が有用であり、特に特発性頭蓋内圧亢進症に対する静脈洞ステント留置は有効な治療として注目されている。

我が国では早くから血栓溶解療法が試みられてきた。静注療法の効果が限定的だったことから、局所動注による線溶療法が行われ、1933年のTilletらの報告を起点に、1970年代にはDotterがウロキナーゼを動注、1990年代には冠動脈領域でt-PA動注が実用化された。

日本ではMELT studyにより局所線溶療法の有効性が示されたが、2005年にrt-PA（Alteplase）が承認され、第一選択は静注療法へと移行した。2015年以降は血栓回収療法が主流となり、初期のMERCIに続き、stent retrieverや吸引カテーテルの登場によって治療成績は飛躍的に向上した。現在ではcombined techniqueにより約9割の症例で再開通が得られている。

また、静脈洞血栓症に対しても、抗凝固療法に加えて血栓回収療法や静脈洞形成術が有効とされ、治療の選択肢が拡がっている。

2025年4月
文責　宮地 茂 (第4代理事長)
協力　滝 和郎 (初代理事長)、兵頭 明夫 (第2代理事長)、坂井 信幸 (第3代理事長)、根来 真（初代事務局長）